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惠州惠医保报销细则(惠州居民医保跨市报销)

基本医疗保险的医疗保障

1.个人支付部分保障费用(在医疗保险政策范围内):

参保人就医时会发生符合医保规定的住院医疗费用和特定门诊医疗费用。经“政府办医保”报销后,按规定应由个人支付的自付比例(包括住院起付标准和特定门诊)为1万元,按95%报销

,年度累计报销限额为100万元。

1.1报销范围内的费用

1.1.1报“政府办医保”后参保人支付的医疗费用(包括住院起付标准和特定门诊)比例。

1.2以下医疗费用不在报销范围内:

1.2.1不符合转院或自行到市外医疗机构就医的人员,以及长期异地就医后不到户籍所在统筹地区医疗机构就医的人员;

1.2.2未转诊或转院向下调整;

1.2.3《惠州市社会基本医疗保险办法》中规定的“未纳入基本医疗保险支付范围的费用”。

1.2.4住院费用未达到医疗保险起付线。

2.自费部分和自费部分(医保政策外):

“政府办医保”报销后,个人自付的住院医疗费用(不含住院起付标准和特定门诊)报销50%,即1.2万元(不含)至10万元(含);10万元(不含)以上部分报销70%,年度累计报销限额100万元。参加居民医保的,超过居民医保基金最高支付限额的医疗费用按10%报销。

2.1报销范围内的费用:

2.1.1参保人自费比例及自费合规医疗费用:

被保险人在定点医疗机构住院产生的检查、化验、治疗项目和临床血液项目等医疗费用,以及经“政府办医保”报销后医疗费用的个人自费比例和自费部分。

参保人在定点医疗机构住院所产生的医用耗材费用,经“政府办医保”报销后,个人承担部分、自费部分,年度累计报销限额为10万元。

参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用,个人自费部分和“政府办医保”部分报销,年度累计报销限额为20万元。

2.1.2经批准转入广东省高等级医院的参保人员,经“政府办医保”报备后,在经批准的医疗机构发生的个人承担比例和自费费用;办理了长期异地就医(人员范围:异地退休人员、异地长期居住人员、异地常住人员)的参保人员,经“政府办医保”申报后,在登记就医地统筹区域内的医疗机构住院治疗,费用自理。

其中,医用耗材年度累计报销限额为个人自费部分和医疗费用自费部分10万元。

个人自费部分和药品自费部分的医疗费用年度累计报销限额为20万元。

2.2以下医疗费用不在报销范围内:

2.2.1不符合转院条件或自行前往市外医疗机构就医的人员,以及长期异地就医后未前往注册地统筹地区医疗机构就医的人员,不纳入报销费用范围;

2.2 .2未确认病理报告的PET-CT检查项目(包括造影剂)或非住院治疗的费用;

2.2.3年度内超过PET-CT检查项目限定次数的费用(全年仅一次);

2.2.4床位费超过医保支付标准的;

2.2.5人血白蛋白超过限量使用范围;

2.2.6因未达到医保起付标准而发生的基本医疗保险(含职工补充医疗保险)不予报销的费用(罕见病患者除外);

2.2.7《惠州市社会基本医疗保险医疗服务设施范围和诊疗项目支付标准管理办法》规定的“医疗基金不予支付的诊疗项目范围费用”;

2.2.8《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019年版)》规定“中药饮片不纳入基金支付范围”;

2.2.9《惠州市社会基本医疗保险办法》中规定的“未纳入基本医疗保险支付范围的费用”。

2.2.10住院费用未达到医疗保险起付线。

⑵附加保障措施

1.中医“治未病”特色保障

参保人员在惠州市与联合承办公司签订专项合作协议的中医医疗机构中医“治未病”科就诊,产生的门诊医疗费用符合中医诊疗服务项目表规定。年度内个人支付超过1000元后,按中医诊疗服务支付标准报销,单次报销限额70元,年度累计报销限额500元;同时,在线AI咨询可免费进行身体鉴定。

具有中医药特色的惠州惠医保覆盖范围及金额

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