广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法全文+解读(广东职工医保门诊共济政策)

广东省人民政府办公厅关于印发广东省基本职工

医疗保险门诊互助保障实施办法的通知

粤府办〔2021〕56号

各地市人民政府，省政府各部门、各直属机构:

经省人民政府同意，现将《广东省职工基本医疗保险实施办法》印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。执行中

广东省人民政府办公厅

2021年12月31日

广东省职工基本医疗保险门诊互助保障实施办法

第一章总则

第一条为进一步建立健全门诊互助保障机制，提高职工基本医疗保险（以下简称职工医保）统筹待遇水平，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（钟发发〔2020〕5号）等文件精神， 《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊互助保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（5号），结合

第二坚持保基本，重点保障门诊多发病和群众负担较重的慢性病。坚持社会互助，充分发挥统筹基金的作用，提高基金使用效率。坚持统筹协调，完善门诊保障机制和完善个人账户。坚持面向基层，发挥门诊互助保障机制作用，推动完善基层医疗卫生服务体系。

第三条省级医疗保障部门负责制定本省门诊互助保障相关政策，并指导市级医疗保障部门开展门诊互助保障工作。本市各级医疗保障部门负责组织实施门诊互助政策，并对定点医疗机构进行监督检查。各级医疗保障经办机构负责门诊互助的管理和服务，并协助医疗保障部门对定点医疗机构进行监督检查。

第二章门诊互助保障待遇

第四条普通门诊统筹通过统筹基金保障参保人员符合规定的普通门诊医疗费用。职工医保普通门诊不设起付标准，职工在一级及以下医疗卫生机构发生的政策范围内医疗费用比例不低于60%，二级医疗卫生机构不低于55%，三级医疗卫生机构不低于50%，退休人员比例适当提高；年度最高支付限额不低于上一年度城镇职工年平均工资的2%。要在地方层面挂牌，需要结合本地区实际情况，科学测算、合理确定职工医保普通门诊统筹具体政策范围内的支付比例和最高支付限额。同步提高城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇，逐步提高保障水平。

第五条普通门诊按照广东省药品、医用耗材目录和诊疗项目支付范围实行统筹支付。

第六条通过职工医疗保险个人账户改革增加的职工医疗保险统筹基金主要用于提高职工医疗保险门诊互助待遇。不断完善门诊互助保障机制，增强职工医保统筹基金支持普通门诊统筹和门诊特定病种的能力，逐步从疾病保障向费用保障过渡。门诊特定疾病的具体范围、诊疗标准和管理服务由省另行制定。

第三章个人账户

第七条在职职工个人账户计入个人缴纳的基本医疗保险费，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额拨付，每月拨付金额为2021年各市月平均基本养老金的2.8%。灵活就业人员参加统一账户合并职工医保的，个人账户计入标准参照执行。职工医疗保险个人账户的具体管理办法另行制定。

第八条医疗保障部门负责个人账户的开立和管理。个人账户按月划入，划入资金起止时间原则上与基本医疗保险待遇享受时间一致。

第九条个人账户可以用于支付参保人员及其配偶、父母和子女的下列费用:

个人在定点医疗机构发生的医疗费用。

（二）个人在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的费用。

（三）配偶、父母、子女参加医疗保险等个人缴费情况。

（四）参保人退休时未达到职工医疗保险最低缴费年限。

（五）在定点医疗机构发生的由个人承担的符合中医“治未病”规定的费用。

符合国家和省规定的其他费用。

第十条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或保健消费以及其他不属于基本医疗保险支付范围的费用。

第十一条当参保人员出现下列特殊情况之一时，当地医保经办机构应及时处理上市个人账户资金。

（1）参保人员在省内跨地市转移职工医保关系的，个人账户资金跨地市使用，不转移、不提现。参保人跨省转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随之转移，特殊情况无法转移时可转入本人银行账户。

（二）跨省异地安置退休人员，经本人申请，可将个人账户资金转入本人银行账户。

（三）参保人员入伍期间，经本人申请，个人账户资金可转入本人银行账户。

（四）参保人员死亡后，经申请，其个人账户资金可一次性转入其银行账户，或按规定继承。

（五）参保人员出境（含港、澳、台地区）定居的，经本人申请，其个人账户资金可转入其银行账户。

第四章管理服务

第十二条完善普通门诊统筹协议管理，细化协议内容，落实政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等。纳入协议，并通过协议加强门诊医疗服务监管。

第十三条参保人员原则上选定一家定点医疗卫生机构，一般一年一定。参保人员因居住地迁移确需变更选定医疗卫生机构的，可向当地医疗保障经办机构或定点医疗卫生机构申请办理变更手续。除急救和抢救需要外，参保人员未经转诊到非选定医疗卫生机构就医的，统筹基金不予支付。

第十四条完善与门诊互助保障相适应的支付机制，普通门诊统筹原则上实行总额预算管理下的人均支付。符合规定的转诊医疗费用和住院购药费用，纳入普通门诊统筹支付范围，并纳入定点医疗机构人头支付标准或总额支付标准。对于不适合打包支付的门诊费用，可以按项目支付。

第十五条参保人员可凭医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证，在定点医疗机构购药。积极开展“互联网+”医保服务，通过互联网、国家医保APP、微信官方账号和广东医保为参保人提供便捷的线上服务。

第十六条严格执行医疗保险基金预算管理制度，强化基金审计制度和内部控制制度，加强基金风险防控。建立个人账户全过程动态管理机制，做好收支信息登记，加强对个人账户使用和结算情况的审核。

第十七条建立健全医保智能监控系统，加强医疗服务和个人账户监管。定点医疗机构应严格执行医保支付政策，不得骗取医保基金或从个人账户提取现金。

第五章附则

第十八条省级医疗保障部门根据国家部署、医保基金支付能力、医疗技术发展等情况确定。，对门诊互助保障相关政策进行调整。

第十九条地方级上市公司应按照本办法要求进一步完善政策、加强管理，同时调整普通门诊和个人账户政策，妥善处理改革前后政策衔接问题，并于2022年7月1日前发布实施细则并实施。地方以上市方式发布和调整的相关政策应报省级医疗保障部门备案。

第二十条本办法自印发之日起施行，有效期3年。以往规定与本办法不一致的，以本办法为准。

解释:

2021年12月31日，省政府办公厅印发《广东省职工基本医疗保险门诊互助保障实施办法》（粤府办〔2021〕56号，以下简称《办法》）。《办法》的相关政策解释如下:

一、《办法》颁布的背景

1998年职工医保建立之初，实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式。职工医疗保险个人账户在推动公共医疗保险制度向社会医疗保险制度过渡中发挥了积极作用。随着社会经济的发展和人们需求的提高，个人账户的局限性逐渐凸显，如保障功能不足、互助不足、减负不力、生病的人用不上、没生病的人用不起等。对此，2004年以来，我省部分地区开始探索建立普通门诊保障制度，并通过统筹基金保障参保人员符合规定的普通门诊医疗费用。在总结先行地区经验的基础上，2008年我省出台了《关于城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（粤劳社发〔2008〕18号）。按照“基层、基本、机制”的原则，充分利用基层卫生资源解决最基本的普通门诊费用负担，推动建立基层首诊、双向转诊就医新机制，在全省范围内开展普通门诊服务。目前，我省19个地市的职工医保已开展普通门诊统筹，在一定程度上保障了参保人员的门诊就医需求。

目前，个人账户的功能已逐步被门诊互助保障取代，但仍存在个人账户资金存入过多、监管难度大、普通门诊统筹待遇低、保障资金来源不足等问题。因此，为进一步完善职工医保门诊互助保障制度，更好地提高职工医保参保人员门诊保障水平，2020年《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（钟发发〔2020〕5号）明确规定:“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊互助保障机制。”2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊互助保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），要求健全门诊保障机制，完善个人账户同步推进和逐步转换，增强门诊互助保障功能。

二。措施的主要内容

《办法》共5章20条。第一章是总则，包括制定依据、基本原则和各级职责。第二章是门诊互助待遇，包括待遇水平、支付范围和资金来源。第三章为个人账户，包括计发办法、转移支付、使用范围、限定范围和各种待遇等五项内容。第四章是管理服务，包括协议管理、定点管理、支付方式、服务方式、资金管理、监督管理。第五章为附则，包括权限调整、晋升要求和实施时间。

三、职工医疗保险普通门诊统筹待遇

《办法》明确了起付标准、支付比例和最高支付限额三个方面的待遇政策:我省职工医保普通门诊不设起付标准；在职职工在一级及以下医疗卫生机构缴费比例不低于60%，二级医疗卫生机构缴费比例不低于55%，三级医疗卫生机构缴费比例不低于50%，退休人员缴费比例适当提高；年度最高支付限额不低于上一年度城镇职工年平均工资的2%。

四、资金来源保障职工普通门诊医疗保险统筹。

《办法》明确“通过职工医保个人账户改革增加的职工医保统筹基金主要用于提高医保门诊互助待遇”。也就是说，门诊互助保障改革是通过调整统筹基金和个人账户的结构来进行的，这是制度内的“腾笼换鸟”，不增加单位和个人的缴费，在现有条件下激活沉淀的个人账户资金，提高了参保人员门诊的整体待遇，实现了制度跃迁，提高了制度效率。

动词 （verb的缩写）个人账户的使用范围

结合国家有关规定，《办法》提出的个人账户使用范围为:个人账户可以用于支付参保人员及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的医疗费用；个人在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的费用；个人为配偶、父母、子女参加居民医保缴费；参保人退休时未达到职工医疗保险最低缴费年限的；个人在符合中医“治未病”规定的定点医疗机构发生的费用；符合国家和省规定的其他费用。同时强调，个人账户不得用于基本医疗保险未覆盖的费用，如公共卫生费用、身体健康或医疗保健消费。