惠州惠医保理赔案例(惠州惠医保保障范围)
一。医疗保险政策内外的报销案例
被保险人:廖先生，67岁。
病因:主动脉夹层
治疗费用；医疗费用共计31.21万元，其中医保基金报销15.79万元，大病保险报销4.28万元，个人负担11.14万元。
“惠医保”报销计算:
（1）个人自付部分保障（医疗
（医疗保险政策内的费用-万元）* 0.95
=(12252.43-10000)*0.95
=2139.81元
（2）个人自负比例和自费部分保障（医疗保险政策以外的费用保障）
（医疗保险政策以外的费用-12，000）* 0.5
=(99095.53-12000)*0.5
=43547.77
“包惠保险”报销费用总额:
个人自付比例保障（医保政策内费用保障）+个人自付比例保障和自费部分保障（医保政策外费用保障）
=2139.81+43547.77
= 45687.58元
对于廖先生的住院费用，“包惠保险”共报销了45，687.58元。
二是异地就医案件
被保险人:周奶奶，62岁。
周奶奶外出深圳时，因脑动脉狭窄需要立即抢救治疗。此医疗类别属于紧急住院，并纳入“包惠保险”的报销范围。
周奶奶的医疗费共计11.8万元，其中医保基金报销5.72万元，大病保险报销0.94万元，个人承担5.14万元。
“包惠保险”的报销:
保障1:医疗保险政策中的费用保障
（个人缴费金额-垫付自付金额-价外费用-自付金额-免赔额）*0.95
=(51425.88-0-0-40932.9-10000)*0.95
=468.33
备注:医疗保险的免赔额为10，000元。
保障二:医疗保险政策外的费用保障
（预付+价外费用+实付费用-12，000）* 0.5
=(0+0+40932.9-12000)*0.5
=14466.45
备注:对于医保政策外的费用保障，实行阶梯报销方式，1.2万元（不含）至10万元（含）的部分报销50%；10万元（不含）以上部分报销70%，李奶奶医保政策外费用=自付金额+价外自付金额+自付金额= 0+0 =0+0+40932.9=40932.9<
“包惠保险”报销总额:
保障1医保政策内费用保障+保障2医保政策外费用保障。
=468.33+14466.45
=14934.78
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