惠州惠医保理赔范围(惠州惠医保保险条款)

1.个人支付部分保障费用（在医疗保险政策范围内）:

1.1参保人自付部分医疗费用（含住院起付标准和门诊特定病种）后报政府办医保。

1.2对于经批准转入广东省内高等级医院的参保人员，医保经政府报告后，个人在批准的医疗机构支付部分费用；办理了长期异

地就医的参保人员（人员范围:异地退休人员、异地长期居住人员、异地常住人员），在政府办医保申报后，个人自付其在就医地所在统筹地区医疗机构住院治疗的部分费用。

2.个人自负比例和自费部分保障（医保政策外）:

2.1参保人自负比例和自费合规医疗费用。

2.1.1被保险人在定点医疗机构住院产生的检查、化验、治疗项目和临床用血项目等医疗费用，以及经政府办医保报销后个人承担的医疗费用。

2.1.2被保险人在定点医疗机构住院产生的医用耗材费用，个人自费部分和政府办医保部分报销，年度累计报销限额为10万元。

2.1.3被保险人在定点医疗机构住院发生的药品费用年度累计报销限额为20万元，为个人自费部分，经政府办医保报销后为自费部分。

2.2经批准转入广东省内高等级医院的被保险人，经政府报医保后，个人自费部分和在经批准的医疗机构的部分费用由个人承担；办理了长期异地就医（人员范围:异地退休人员、异地长期居住人员、异地常住人员）的参保人员，在政府办医保报到后，在登记就医地统筹区域内的医疗机构住院治疗，费用自理。

3.外出异地就医的临时医务人员:

对经参保地医保经办机构认定为非紧急住院且未按规定转诊、转院的其他临时门诊就医人员，在本市行政区域外当地定点医疗机构住院发生的医疗费用由政府办医保报销， 并将基本医疗保险实际支付比例与市本级医疗机构支付比例的差额降低20%，累计金额超过1.5万元（含住院起付标准，不含门诊特定病种）。 政策外医疗费用（不含住院起付标准和门诊特定病种）累计超过6万元的，按10%报销，年度累计限额10万元。

4.罕见病患者医疗保险:

被罕见病诊疗救助网络三级医疗机构诊断为罕见病的参保人员，在中国大陆医疗机构治疗罕见病所发生的住院和门诊特定病种及门诊医疗费用，将按50%报销。经“政府办医保”和前述第1、2项报销后，剩余个人自付部分超过2万元（含），年度累计报销限额为20万元。

5.罕见病保护调节机制:

在扣除总保费收入的10%和支付被保险人的医疗费用后，剩余保费的70%原则上用于增加对罕见病患者的保障和提供增值服务。政府办医保及上述第一、二、四项保障报销后，个人自付2万元（含）以上部分按50%报销，最高50万元。

6.中医“治未病”特色保障:

被保险人在惠州市与联合承办公司签订专项合作协议的中医医疗机构中医“治未病”科就诊，产生的门诊医疗费用符合中医诊疗服务项目表规定。年度内个人支付超过1000元后，按中医诊疗服务支付标准报销，单次报销限额70元，年度累计报销限额500元。

7.6岁以下儿童的护理和保护:

6周岁以下参保人在监护人选定的定点普通门诊医疗机构产生的门诊医疗费用，超过普通门诊医保基金年度支付限额后产生的门诊医疗费用报销55%，单次报销限额为70元，年度累计报销限额为500元。

8.特定疾病患者的护理服务:

对于失能或半失能等特定疾病患者，在惠州与联合承办公司签约的专业护理机构护理产生的护理服务费可享受9折优惠，年度累计优惠金额为500元。