广州居民健康自查申报表（模板）(居民健康状况报告)

游客投稿资讯 2024-04-06 23:10

居民健康自查申报表为了您和他人的健康，请如实、逐项填写。（*代表必填项）

序列号

指示器名称

索引内容

一个

姓名*

2

性别*

□男□女

三

国籍

四

户籍所在地

五

籍贯

六

联系电话*

七

证书类型*

□身份证□军官证□护照□港澳居民来往内地通行证。

□台湾居民来往大陆通行

证□港澳居民居住证□台湾省居民居住证

□出入境通行证

八

身份证号码*

九

出生日期*

年月日

10

住宅地址*

地区邻里社区

楼号（或详细地址）_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

11

是永久的吗？

是的，我已经在广州住了半年多了。不，我临时来广州。

12

你最近在广州吗

□在广州停留3个月或以上□来穗或返穗超过14天。

□来穗或返穗不超过14天（含14天）□目前仍在外地。

13

过去一个月的生活史*

□武汉□湖北（不含武汉）□中国大陆其他省（区）市。

□中国、香港、澳门和台湾□外国

14

最近的联系历史

□14天内与近期在湖北居住的人员有过密切接触。

□感觉自己在14天内接触过患者的人。

15

个人健康状况*

□正常活动□居家健康服务□集中健康服务□集中医学观察。

16

您是否有以下症状*

□自觉正常□发热37.3℃以下□发热37.3℃以上（含）。

□干咳□疲劳□其他症状

17

来穗或返穗不超过14天（含14天）

来穗或返穗日期:_ _ _ _ _ _ _

18

14天内与近期在湖北生活过的人有过密切接触。

联系日期:_ _ _ _ _ _ _

19

认为自己在14天内接触过患者的人

联系日期:_ _ _ _ _ _ _

我已阅读本声明中列出的所有项目，并保证上述声明是正确和真实的。

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