惠州异地就医申请表下载(惠州异地就医联网医院)
资讯
2024-03-13 19:40
广东省异地就医登记表(惠州市)
记录号:
(全名)
性别
保险类型
1.员工医疗保险
2.居民医疗保险
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.异地常驻人员
4.不同地方的推荐(自我推荐)
注册类别
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改变
社会保险号
社会保障卡号码(可选)受保家庭所在地
法庭地址
远程联系地址
联系电话1
联系电话2
转移到省里
(区、市)
地区
(城市、州)
县(区)
技巧
1.省内异地就医,执行广东省目录、参保地起付线和支付比例;跨省异地就医,就医地目录,免赔额顶线,参保地支付比例。由于各地目录的差异,返回参保地直接结算和报销可能会有待遇不佳的情况,这是正常的。
2 .直接到体检城市或省份备案。根据病情、居住地、交通等情况,参保人员可选择省内(跨省)定点医疗机构住院就医。
3.去北京、天津、上海、重庆、海南、西藏、新疆兵团就医,在医疗大省备案即可。
4.未按规定办理注册登记手续,或在就医地非省内(跨省)定点医疗机构发生的医疗费用,按参保地现行规定办理。
备注:转诊到外地(转院就医)人员记录一次有效,自行转院。报销比例按市外非定点医院执行,不纳入大病二次补偿和医保报销。
我(客户)
符号
填写表格的日期
以下内容由保险代理机构填写。
物料类型
□1.户口迁移:户口本或身份证原件或复印件;□4.转诊证明材料;
□2.已办理居住证:提供居住证或复印件;□5.书面承诺。
□3.单位提供证明;
备案的有效性
□1.长期有效性□ 2。保险金在一年内有效。
□3.有效起止时间:YY月日。
代理机构:电话:
经办人:办理日期:
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